姓 名

性别

学号

身份证号

级别/专业/班级

申请休学

原因

       学生签字：               年   月   日

       家长签字：               年   月   日

班主任

意见

         签  字：                年   月   日

系（部）

意见

       负责人签字：             年   月   日

              （公 章）

学籍管理部门意见

       负责人签字：             年   月   日

              （公 章）

主管校领导

意 见

          签   字：               年   月   日

             （公 章）